Открытоугольная глаукома

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — наиболее частая форма заболевания, на которую приходится примерно 90% всех случаев глаукомы. Это хроническое прогрессирующее поражение зрительного нерва, которое объединяет группу заболеваний с характерными признаками:

• периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД) выше индивидуальной нормы;
• структурными патологическими изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС);
• характерными дефектами поля зрения (ПЗ), соответствующими повреждению ДЗН и СНВС;
• открытый угол передней камеры (УПК).

Причины и факторы риска

Одну из главных ролей в развитии патологии играет наследственная предрасположенность. Распространенность глаукомы среди кровных родственников ПОУГ в 3,7 раз выше, чем в общей популяции.

Факторы риска развития ПОУГ:

• повышенный уровень ВГД;
• миопия (в случаях миопии высокой степени диагностика ПОУГ может быть затруднена из-за анатомических особенность ДЗН при миопии);
• тонкая роговица (риск развития ПОУГ увеличивается на 30-41% на каждые 40 мкм истончения центральной толщины роговицы ниже среднестатистической нормы);
• возраст (старше 40 лет, а распространенность увеличивается с возрастом)

  Вероятность прогрессирования дефектов поля зрения у пациентов 60 лет и старше в 7 раз выше, чем у пациентов моложе 40 лет (по данным The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study).;

• раса/этническая принадлежность (распространенность ПОУГ в несколько раз выше у лиц негроидной расы, чем у европеоидной);
• семейный анамнез;
• низкое перфузионное глазное давление.

Клинические формы

Согласно Клиническим рекомендациям, выделяют несколько форм открытоугольной глаукомы:

• Хроническая (простая) форма — патогенез полностью не изучен. Среди основных теорий глаукомного повреждения наиболее распространены: механическая, сосудистая и метаболическая. Прогрессирует медленно, чаще возникает сначала на одном глазу, затем на втором, но может развиться одновременно на двух.
• Пигментная — вызвана накоплением пигментных гранул в дренажной системе, вызываемых из эпителия пигментного слоя радужки.
• Псевдоэксфолиативная — характеризуется отложением белковых комплексов на тканях переднего сегмента глаза, включая УПК, и сопровождается выраженным повышением ВГД.
• Глаукома нормального давления (ГНД) — развивается при значениях ВГД в пределах среднестатической нормы, но с признаками повреждения зрительного нерва. Одна из предполагаемых причин: местные сосудистые факторы. Есть исследования, которые показывают, что у пациентов с ГНД чаще наблюдаются вазоспастические расстройства (например, мигрень и феномен Рейно), ишемическая болезнь, аутоиммунные заболевания, апноэ во сне, системная гипотензия и коагулопатии. ГНД является диагнозом исключения, то есть для постановки диагноза нужно исключить другие возможные причины поражения зрительного нерва.

Симптомы и стадии

На ранних этапах заболевание протекает бессимптомно: пациенты обращаются за помощью, когда повреждение нервных волокон настолько выражено, что затрагивает не только периферическое, но и центральное зрение. Выделяют четыре стадии (классификация согласно Клиническим рекомендациям):

1. Начальная — границы поля зрения нормальные, появление скотом в парацентральных зонах поля зрения и расширение экскавации диска зрительного нерва. Субъективно симптомы обычно отсутствуют.
2. Развитая — сужение поля зрения более чем на 10° с носовой стороны или слияние мелких парацентральных. Экскавация ДЗН расширена, может быть краевой.
3. Далеко зашедшая — граница поля зрения с носовой стороны (или концентрически) значительно сужена (менее чем в 15° от точки фиксации). Также может сохраняться участок поля зрения на периферии, а центральное зрение может отсутствовать. Экскавация ДЗН краевая.
4. Терминальная — потеря предметного зрения, тотальная экскавация ДЗН.

Диагностика

Раннее выявление глаукомы — залог сохранения зрения. Всем пациентам старше 40 лет рекомендуется проходить ежегодный осмотр у офтальмолога. Диагностический стандарт включает:

• тонометрию — измерение ВГД;
• биомикроскопию (исследование переднего отрезка с помощью щелевой лампы);
• офтальмоскопию — оценку состояния глазного дна (в том числе ДЗН);
• гониоскопию — визуализацию угла передней камеры;
• периметрию — определение границ полей зрения;
• оптическую когерентную томографию (ОКТ) диска зрительного нерва и сетчатки.

При подозрении на глаукому дополнительно проводят пахиметрию (определение толщины роговицы) и в некоторых случаях суточную тонометрию для выявления колебаний давления в течение суток.

Подходы к лечению

Вылечить глаукому невозможно, но своевременная терапия позволяет стабилизировать процесс и сохранить зрительные функции как можно дольше. Основная цель — достижение и поддержание целевого уровня ВГД. Существует три взаимодополняющих направления:

1 Медикаментозная терапия

Чаще всего лечением первой линии является назначение гипотензивных капель. Это может быть монопрепарат, а может быть комбинированный (в зависимости от уровня ВГД и стадии глаукомы).

Препараты для снижения ВГД можно разделить на 2 группы в соответствии с их механизмом действия:

• снижение продукции водянистой влаги: бета-адреноблокаторы (тимолол, бетаксолол), α₂-адреномиметики (бримонидин), ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид);
• улучшение оттока: аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост, биматопрост, тафлупрост).

Крайне важно строгое соблюдение режима закапывания капель: любые перерывы или смещение закапываний по времени повышают риск развития необратимых изменений ДЗН.

2 Лазерные методики

В настоящее время наиболее часто применяются:

• селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ);
• аргонлазерная трабекулопластика (АЛТ);
• лазерная трабекулопластика MicroPulse (Iridex) (МЛТ).

Снижение ВГД достигается за счет увеличения возможности оттока внутриглазной жидкости вследствие воздействия на трабекулярную сеть. Другие методы, например лазерная иридотомия (иридэктомия), применяются при других формах глаукомы.

3 Хирургическое лечение

Операции показаны при неэффективности консервативной терапии. Наиболее распространены:

• проникающие вмешательства: синустрабекулэктомия (возможно совмещение с имплантацией EX-PRESS шунта);
• непроникающие операции: непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) — создает дополнительный путь оттока без проникновения в полость глаза;
• дренажные устройства (например, клапаны Ahmed, Baerveldt и Molteno).

Эффективность лечения напрямую зависит от своевременной диагностики и регулярного контроля ВГД.

Профилактика и прогноз

Специфической профилактики открытоугольной глаукомы не существует. Однако регулярные осмотры у специалиста позволяют выявить патологию на бессимптомной стадии.

В клинике «Зрение» применяются современные протоколы диагностики и персонализированные схемы терапии. Наши врачи разрабатывают индивидуальные программы, направленные на сохранение зрительных функций на долгие годы.